Schadenservice
      Formulare zum Ausfüllen im Schadenfall
        Unfall-Schadenmeldung
zurück senden drucken 

Anfrage an: Finanz Betreuungs Service, Fax: (035027) 60882

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich. Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.
Hinweis zum Datenschutz:
Es gilt für die Verarbeitung personenbezogener Daten die hier vorliegende Datenschutzerklärung.

Ihre Angaben
Vorname / Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Betroffene Versicherung:
Policen-Nummer:
Allgemeine Fragen zum Unfall
Unfalltag:
  Unfallzeit:
Uhr
Genauer Unfallort:
Wurde der Unfall der Polizei gemeldet?
- Datum der Meldung:
- Polizeirevier:
- Tagebuchnummer:
Verletzte Person
Verletzte Person:


Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Beruf:
selbstständig?
Beschäftigt bei:
Angaben zum Unfall
War es ein Arbeitsunfall?
Unfall bei Benutzung eines KFZ?
Hatten Sie Alkohol oder Rauschmittel im Blut?
welche und wieviel Promille:
Wurde eine Blutprobe entnommen?
Unfallhergang
Bitte schildern Sie den Unfall möglichst genau:
Gibt es Zeugen des Unfalls?
(Bitte mit vollständiger Anschrift)
Welche Körperteile wurden verletzt und wie ist die Art der Verletzung?
Wird ein Dauerschaden erwartet?
Ärztliche Behandlung dieses Unfalls
Wann wurde erstmals ärztliche Hilfe in Anspruch genommen?
Wurden Sie ambulant behandelt?
Name und Anschrift des Arztes:
Wurden Sie im Krankenhaus stationär behandelt?
Anschrift des Krankenhauses:
Findet z. Zt. noch ärztliche Behandlung statt?
Voraussichtliche Behandlungsdauer:
Angaben zu Vorerkrankungen
Lag zur Zeit des Unfalls ein Leiden oder Gebrechen vor?
Welches Leiden / Gebrechen?
Wird eine Rente bezogen?
Art der Rente:
Welche Ärzte haben Sie in den letzten 5 Jahren wegen schwerer Krankheiten und Gebrechen behandelt?
(Bitte mit vollständiger Anschrift und Grund der Behandlung)
Angaben zu weiteren Versicherungen
Bestehen für die verletzte Person noch weitere Unfallversicherungen?
Gesellschaft und Policennummer(n):
Erhielt die verletzte Person aus früheren Unfällen eine Entschädigung?
von wem und in welcher Höhe?
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
Information zur Weiterbearbeitung
 
 
Ihre Daten verwenden wir nur für die Bearbeitung Ihrer Anfrage, wir geben sie nicht an Dritte weiter.

Durch das "Abschicken" werden Ihre personenbezogenen Daten über das Internet an uns übermittelt. Dabei können wir für die Sicherheit dieser externen Übermittlung keine Garantie übernehmen.

Möchten Sie nun Ihre Daten übermitteln, dann klicken Sie bitte auf "Abschicken".
Bitte beachten Sie:
Alle Schriftstücke (Quittungen, Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen usw.) sowie Fotos, die sich auf den Schadenfall beziehen, sind unverzüglich einzusenden.
Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben.